“三医”联动，应对“互联网+医疗”的医保管理挑战（语音版）

来源：中国医疗保险

作者：吴晶  天津大学教授

2020庚子鼠年的开端被一场突如其来的新冠病毒疫情所打破。这场蔓延至全球的疫情不仅给人民健康带来了巨大损失，给国民经济带来了巨大的下行压力，同时也迫使社会发展模式发生了悄无声息的变化。尤其在我们所处的医疗领域，此次新冠疫情极大地推动了人民群众对“互联网+医疗”的需求，而此需求也必然带来“互联网+医药、医保”的有序“三医”联动。

国家医保局针对疫情开展了迅速的反应和应对。2020年3月2日，国家医保局与卫健委共同印发了《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，是医保局致力于打通互联网医保支付通道的重要举措。该文件要求，符合条件的互联网医疗机构为基本医保参保人提供常见病、慢性病的“互联网+”复诊服务，各地可依规纳入医保基金支付范围。这一文件出台后，各地医保局陆续出台贯彻文件，包括实施“长处方”报销政策（合理增加单次处方用药量）、对糖尿病等慢性病支持将处方用药量放宽至3个月等，这些相关政策在疫情期间保护了社会弱势群体，避免了线下医院就诊可能产生的交叉感染，同时保证了其它必要医疗活动的有序进行。此外，在疫情结束后，这样的“互联网+”诊疗活动也可能依然成为常态，这也促使我们思考如何将“互联网+医保”模式科学、有序地融入三医联动的总体健康发展。

事实上，在疫情期间各省市所提供的网上问诊、就诊和复诊服务项目差异较大，如何遴选到适宜在网上开展的服务项目，如何最好地衔接线上与线下服务模式，都需要在未来一段时间里继续深入探索。如一些需要辅助检验和检查才能进行诊断或更改用药方案的医疗行为，可能不适宜在互联网长期复诊。只有准确定位线上、线下医疗需求的差异性，把这些互联网医疗行为的必要性与可行性做实、做细，才能让“互联网+医疗”真正成为实现中国百姓美好生活追求的重要手段。那么，针对“让‘互联网+医疗’成为疫情之后的诊疗常态或者诊疗中的一个辅助手段”的理念，笔者认为医保将面临以下几个重要的挑战与变革。

首先，在“互联网+医疗”时代，基本医保基金所面临的支付压力会倒逼医保支付方式改革以更快、更加革命式的步伐向前推进。我们注意到，互联网诊疗服务都是门诊服务，与此同时医保门诊统筹正在全国范围内不断落地。对于北京、天津这类门诊统筹实施较早的地区，统计数据显示其门诊费用约占到医保统筹基金（支出）的三分之二，住院费用约占到三分之一。据此可以推断出，放开“互联网+医疗”的医保报销，会对这类较早实施门诊统筹的地区造成非常大的基金压力。从历史经验来看，医疗保险在由纸质报销转变到联网实时刷卡结算的时候，医保基金支出便发生过大幅度的增加。同样，如果当前我们放开“互联网+医疗”，让它成为一种常规医疗结算方式，医保基金支出也将会面临相似的甚至更大幅度的快速增长，这将给医保统筹基金带来巨大压力。当前，国家医保正在推进住院支付方式的改革，将在明年开展30个城市疾病诊断相关分组（DRG）付费的试点工作，但对门诊支付方式改革的任务却十分紧迫和艰巨。目前国内外正在探索的门诊支付方式改革包括全病种人头付费、门诊特定病种人头付费，以及在此基础上附加的按绩效付费。所以，当“互联网+医疗”给门诊统筹报销带来压力时，门诊支付方式改革会成为我们所面临的主要问题。

其次，“互联网+医疗”也会为我们正在攻坚的医保基金监管和打击骗保工作带来新的挑战。在疫情期间，一些统筹地区出现了民营医院在没有线下诊疗活动的情况下仍然上传并结算医保报销数据的情况，可见“互联网+”必然会对医保的监管手段提出更高的要求。反观疫情期间出现的“发国难财”的不法现象，假劣口罩、消毒制品被查处的事件络绎不绝，也提示着我们整个社会的道德风尚和公民素质还需进一步提高。在这样一个阶段打开“互联网+医疗”的大门，必然意味着我们的监管手段需要“德高一尺、道高一丈”地去不断创新。需要不断加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。进一步加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。

再次，“互联网+医疗”高质量的有序发展将进一步促进三医联动以及分级诊疗的有序推进。在当前分级诊疗推进过程中，我们面临的最大难点是基层医生服务能力欠佳，缺少具备资质的全科医生。由于基层服务能力和质量的短板无法在短时间内弥补，所以慢病下沉社区、全科医生制度以及有些地区所实施的社区慢病患者按人头付费的慢病管理政策都无法真正落实到位。但“互联网+医疗”的手段可能使得参保人在互联网上得到高质量的全科医生服务，比如互联网医院与基层医疗服务机构联合的模式，以及其它的线上线下的组合模式。总之，类似模式的创新可能使得我们有新的突破口持续推动分级诊疗的开展。在疫情期间我们看到了优质互联网医生的服务，比如，某互联网总医院集结25827名医生快速上线互联网公益诊疗平台在线接诊，以及6000余名全科医生为全球华人提供线上优质疫情问诊服务等。因此，优质的网上全科医生服务模式可能使得慢病下沉社区成为可能，并催生新的发展动力促使三医联动的有序推进。同时，网络就医所形成的云端电子病例有更利于追踪患者全程就诊纪录和健康状况，将电子健康档案普及到每一个慢病患者，更好地做好慢病管理工作。在迎接和配合互联网医疗和专科医疗机构带来的“全科-专科分工协作机制”的发展过程中，可以考虑选定高血压、糖尿病等老年人常见慢性病率先开展慢病预防、治疗、健康教育网上一体化管理，同步推进根据疾病严重程度分级的医保人头付费支付方式改革。通过“互联网+大数据”分析疾病发生、发展规律，强化诊疗、检查和修改治疗方案的关键时点，促进医疗资源的进一步优化利用并节省医保基金，并做好线上线下联动诊疗的有机结合。

在快速发展的“互联网+”诊疗形势下，我们对未来所面临的机遇与挑战的思考从未停止。也期待新的技术和理念能够催生更强大的、更科学的医保治理能力。

原标题：“互联网+医疗”需求激增后医保管理面临的挑战与变革

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